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name: md-pruefung-krankenhausabrechnung-pruefverfahrensvereinbarung
description: "MD-Pruefung der Krankenhausabrechnung nach § 275c SGB V: Pruefquoten, PrueferV, Aufwandspauschalen, Beanstandungen, Strukturpruefung und Klage gegen Pruefberichte im Krankenhausrecht."
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# MD-Pruefung Krankenhausabrechnung Pruefverfahrensvereinbarung

## Arbeitsweg

- Rolle, Ziel und gewünschtes Arbeitsprodukt klären: Wer handelt, welche Entscheidung steht an, welche Frist läuft und welcher Output wird gebraucht?
- Fristen und Eilrisiken zuerst markieren: die im Fachgebiet einschlägigen Verfahrens-, materiellen und Anmeldefristen vorab markieren und nicht aus Modellwissen finalisieren (insbesondere Widerspruch 1 Monat, Klage 1 Monat, Verjährung §§ 195, 199 BGB / spezialgesetzlich).
- Tragende Normen verifizieren: die im Plugin-Kontext einschlägigen Normen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, eur-lex.europa.eu und die amtlichen Bundes-/Landesportale live prüfen — Fundstellen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, openJur, BVerfG-/BGH-/EuGH-Datenbank live prüfen; keine Modellwissen-Zitate.
- Zuständige Stelle bestimmen und Adressaten richtig wählen: Mandant, Gegner, zuständige Behörde oder Gericht, Sachverständige, ggf. EU-/internationale Stelle (siehe Skill-Detail).
- Dokumente und Beweismittel sammeln und auf Lücken prüfen: Verwaltungsakte, Vertragsurkunden, Schriftsätze, Bescheide, Protokolle, Sachverständigengutachten und externe Beweismittel des Fachgebiets — fehlende Belege durch Akteneinsicht oder Rückfrage beim Mandanten beschaffen, Live-Check für tagesaktuelle Normänderungen und Verwaltungspraxis.

## Fachkern: MD-Pruefung Krankenhausabrechnung Pruefverfahrensvereinbarung
- **Normen-/Quellenanker:** KHG/KHEntgG, SGB V, Krankenhausplanung der Länder, Qualitätsvorgaben, Vergütung, MD-Prüfung, Haftung, Datenschutz und Arbeits-/Medizinprodukterecht.
- **Entscheidende Weiche:** Planung/Zulassung, Vergütung, Behandlungspflicht, Organisation, Qualität, Datenschutz, Haftung und Behördenkommunikation trennen.
- **Arbeitsprodukt:** Erzeuge eine konkrete Prüf- oder Entscheidungsmatrix mit Norm, Tatbestand, Beleg, Einwand, Risikoampel und nächstem Schritt; Anschluss-Skills nur bei echter Vertiefung nennen.

## Worum geht es konkret
Der Medizinische Dienst (MD) prueft im Auftrag der Krankenkassen die Abrechnung stationaerer Faelle. Seit 2020 ist die Pruefquote pro Klinik gedeckelt; Aufwandspauschalen und Strukturpruefungen ergaenzen das Verfahren. Die Pruefverfahrensvereinbarung (PrueferV) ist Spielregeln-Vertrag zwischen GKV-SV und DKG.

## Wann dieses Modul hilft / Kaltstart-Fragen
- Liegt eine MD-Pruefanzeige, ein Pruefbericht oder eine Schlussbewertung vor?
- Welche Pruefquote ist relevant (klinikspezifisch, Standardquote)?
- Welche Beanstandungen werden gestellt (Hauptdiagnose, Nebendiagnose, OPS, Verweildauer, Strukturmerkmal)?
- Drohen Rueckforderung, Aufwandspauschale, Strukturzuschlag-Risiko?

## Rechtlicher Rahmen
- **SGB V § 275c** Pruefverfahren, Pruefquote, Aufwandspauschale 300 EUR.
- **SGB V § 17c KHG** Strukturpruefung durch MD.
- **PrueferV (Pruefverfahrensvereinbarung)** zwischen GKV-SV und DKG nach § 17c Abs. 2 KHG.
- **FPV (Fallpauschalenvereinbarung)** zwischen Selbstverwaltungspartnern.
- **DKR (Deutsche Kodierrichtlinien)** als Auslegungsgrundlage.
- **SGB V § 109 Abs. 5** Versorgungsauftrag bei Strukturmerkmalen.

## / Schritt für Schritt
1. **Pruefanzeige eingangsdatieren:** Frist § 275c: MD muss innerhalb von 6 Wochen pruefen, Klinik antwortet innerhalb 8 Wochen.
2. **Pruefthema identifizieren:** Hauptdiagnose, Nebendiagnose, Verweildauer (untere Grenzverweildauer), OPS, Strukturmerkmal?
3. **Akte komplettieren:** Pflegebericht, Aerztliche Doku, OP-Bericht, Befunde, Anaesthesieprotokoll.
4. **Eigene Pruefung:** Kodierrichtlinien, DRG-Browser, ICD/OPS-Aktualisierung.
5. **Stellungnahme verfassen:** Begruendung mit Akten- und DKR-Verweis, Gegenargumente vorbereiten.
6. **Schlussbewertung pruefen:** Beanstandungsbegruendung tragfaehig? Erloesminderung berechtigt?
7. **Aufwandspauschale geltend machen** (§ 275c Abs. 1 SGB V) wenn Pruefung ohne Erloesminderung endet.
8. **Erweiterte Eroerterungsverfahren** vor Klage; ggf. Klage Sozialgericht.

## Trade-off-Matrix

| Reaktion | Vorteil | Nachteil |
|---|---|---|
| akzeptieren | Verfahrensschluss | Erloesausfall, Pruefquote belastet |
| eroertern | guenstig, oft Einigung | zeitintensiv |
| klagen SG | Drittentscheidung | Verfahrensdauer 1-3 Jahre |
| schon nachkodieren | korrigierte DRG | Pflicht, dokumentierbar |

## Praxistipps
- Pruefquote 2024 ff. liegt klinikspezifisch zwischen 5 % und 15 %; Schlussbewertungsquote relevant für Aufschlag/Abschlag (§ 275c Abs. 4 SGB V).
- Strukturpruefungen (Stroke, Onkologie, Geriatrie) sind separat — Verlust gefaehrdet ganze OPS-Abrechnung.
- 300-EUR-Aufwandspauschale gilt bei "Pruefung ohne Erloesminderung" (BSG, staend. Rspr.).
- Klage zum SG ist meist Leistungsklage auf Restzahlung, kein Vorverfahren.

## Mustertexte
**Stellungnahme zur MD-Pruefanzeige:**
> Sehr geehrte Damen und Herren, wir nehmen zur Pruefanzeige vom [Datum] wie folgt Stellung. Die Hauptdiagnose [ICD] ist gemaess DKR D002f richtlinienkonform kodiert. Die Verweildauer entspricht … OP-Bericht und Pflegebericht zeigen … Wir bitten um Bestaetigung der Abrechnung; hilfsweise um Anberaumung eines Eroerterungstermins.

**Aufwandspauschale-Forderung:**
> Da die MD-Pruefung mit Schlussbewertung vom [Datum] ohne Erloesminderung endete, machen wir gemaess § 275c Abs. 1 SGB V die Aufwandspauschale i. H. v. 300 EUR geltend.

## Typische Fehler
- Frist 8 Wochen zur Akten-Vorlage versaeumt — MD darf dann nach Aktenlage entscheiden.
- DKR-Stand nicht aktuell; jaehrliche Aktualisierung.
- Strukturpruefung mit Einzelfallpruefung verwechselt.
- Nachforderung nicht gegen Verjährung gesichert (§ 109 Abs. 5 SGB V, 4 Jahre).

## Quellen Stand 06/2026
- SGB V §§ 275c, 109; KHG § 17c.
- PrueferV (Live-Check gkv-spitzenverband.de, dkgev.de).
- DKR (Deutsche Kodierrichtlinien) jeweils aktuelle Fassung.
- BSG, staend. Rspr. zu Pruefverfahren, Aufwandspauschale, Strukturpruefung.
- InEK G-DRG-Katalog (Live-Check g-drg.de).

## Normen & Rechtsprechung

Konkret zu prüfen:

- § 301 SGB V
- §§ 275-275d SGB V (MDK/MD)
- MD-Reform
- § 275 SGB V
- § 275c SGB V